Kalciumscore: vad det betyder och hur det tolkas

Inledning

Hjärt- och kärlsjukdomar är en av de vanligaste dödsorsakerna i stora delar av världen. Att upptäcka åderförkalkning i ett tidigt skede innan symptom uppstår har därför blivit en prioriterad fråga inom modern medicin. Ett av de mest tillförlitliga verktygen för att bedöma risken för framtida hjärtinfarkt och stroke är mätning av kalciumscore, även känt som escore de cálcio på portugisiska eller coronary artery calcium score på engelska. Denna metod bygger på en enkel datortomografi av hjärtat utan kontrastmedel och ger en siffra som direkt avspeglar mängden kalk i kranskärlens väggar. Ju mer kalcium som finns lagrat, desto större är den underliggande åderförkalkningen. I denna artikel förklaras vad kalciumscore betyder, hur den tolkas och hur resultatet kan användas för att fatta beslut om behandling och livsstilsförändringar.

Vad är kalciumscore och varför är den viktig?

Kalciumscore är ett mått på mängden förkalkning i hjärtats kranskärl. Förkalkningen uppstår när kolesterol, inflammatoriska celler och bindväv ansamlas i kärlväggen och så småningom kapslas in av kalcium. Denna process är en central del av åderförkalkning, även kallad ateroskleros. Genom att mäta kalciumhalten med en lågdos-CT kan man få en uppfattning om den totala aterosklerotiska bördan redan innan någon förträngning har orsakat symptom som kärlkramp eller hjärtinfarkt. Enligt forskning och kliniska riktlinjer är kalciumscore en stark prediktor för framtida kardiovaskulära händelser, oberoende av traditionella riskfaktorer som blodtryck, kolesterolvärden och rökning. Testet utförs utan kontrastmedel, vilket gör det snabbt och ofarligt. Det enda som krävs är att patienten ligger stilla i några minuter medan CT-skannern tar bilder av hjärtat.

Hur mäts kalciumscore med Agatstonmetoden?

Den vanligaste metoden för att beräkna kalciumscore är Agatstonmetoden. Metoden är uppkallad efter Dr. Arthur Agatston, som utvecklade den i slutet av 1980-talet. Agatstonpoängen beräknas genom att identifiera alla områden med en densitet över 130 Hounsfieldenheter i kranskärlen. För varje sådant område multipliceras arean med en viktfaktor som baseras på den högsta uppmätta densiteten. Viktfaktorn är 1 för densitet 130–199, 2 för 200–299, 3 för 300–399 och 4 för 400 eller högre. Summan av dessa produkter för samtliga lesioner i höger kranskärl, vänster stam, vänster främre nedåtgående gren och vänster circumflex gren utgör den totala kalciumscore. En poäng på 0 innebär att ingen detekterbar förkalkning finns, medan högre poäng speglar ökande mängd förkalkning. Agatstonmetoden är standardiserad och används över hela världen, vilket gör att resultat från olika kliniker kan jämföras på ett tillförlitligt sätt.

Riskstratifiering med kalciumscore

För att tolka ett kalciumscore används en etablerad riskstratifiering som delar in patienter i fyra huvudgrupper baserat på Agatstonpoängen. Dessa grupper är:

• Score 0 – Mycket låg risk. Risken för en kardiovaskulär händelse under de närmaste 5–10 åren är mindre än 1 procent. Ingen behandling med statiner rekommenderas enbart baserat på denna siffra.
• Score 1–99 – Låg till mild risk. Åderförkalkning förekommer i begränsad omfattning. Behandling med statiner kan övervägas om andra riskfaktorer finns.
• Score 100–299 – Måttlig risk. Åderförkalkningen är mer uttalad och risken för framtida händelser är signifikant förhöjd. Statinbehandling rekommenderas starkt.
• Score 300 eller högre – Hög till mycket hög risk. Förekomsten av förkalkning är omfattande och risken för hjärtinfarkt är betydande oavsett andra mätvärden. Livsstilsförändringar och läkemedelsbehandling är nödvändiga.

Det är viktigt att poängen alltid vägs samman med patientens ålder, kön, ärftlighet och övriga riskfaktorer. En score på 150 hos en 45-årig man kan innebära en helt annan riskprofil än samma siffra hos en 70-årig kvinna.

Tabell över tolkning av kalciumscore

För att tydliggöra hur olika poäng relaterar till risk och behandlingsrekommendationer sammanfattas informationen i tabellen nedan.

Tabellen visar att gränsen för när statinbehandling blir starkt rekommenderad ligger vid 100 poäng för de flesta patienter. För personer med diabetes mellitus är rekommendationen mer aggressiv redan vid nivåer över 10 poäng. Detta beror på att diabetiker har en inneboende högre risk för aterosklerotiska komplikationer.

När rekommenderas behandling baserat på kalciumscore?

Behandlingsgränserna för kalciumscore har fastställts utifrån stora observationsstudier där man följt patienter under decennier. För patienter med en score under 100 är nyttan av statinbehandling ofta marginell, och därför rekommenderas i första hand livsstilsförändringar som kostomläggning, fysisk aktivitet och rökstopp. För patienter med score mellan 100 och 299 är evidensen stark för att statiner minskar risken för hjärtinfarkt. För patienter med score över 299 är risken så hög att statinbehandling bör sättas in omedelbart och följas noggrant. Diabetiker utgör en särskild grupp där tröskeln för behandling är lägre. Studier visar att diabetiker med en score på 10 eller högre har en avsevärt förhöjd risk jämfört med icke-diabetiker med samma poäng. Därför rekommenderas att diabetiker över 40 år genomgår kalciumscoremätning om deras beräknade risk enligt traditionella poängsystem hamnar i mellanområdet. Behandlingen inkluderar då förutom statiner även blodtryckskontroll och i många fall blodförtunnande läkemedel.

Rekommendationer från internationella riktlinjer

De amerikanska riktlinjerna från American College of Cardiology och American Heart Association, ACC och AHA, har sedan 2019 en tydlig rekommendation om användning av kalciumscore. Riktlinjerna anger att mätningen är särskilt användbar för patienter över 40 år som har en beräknad 10-årsrisk på 5 till 20 procent enligt traditionella riskmodeller som Pooled Cohort Equations. I denna mellangrupp kan kalciumscore hjälpa till att fatta beslut om statinbehandling. Om scoren är noll kan patienten ofta avstå från statiner, medan en score över 100 leder till rekommendation om behandling. Även europeiska riktlinjer från European Society of Cardiology har på senare år börjat inkludera kalciumscore som ett verktyg för att finslipa riskbedömningen. För patienter med lägre risk än 5 procent är testet sällan indicerat, eftersom sannolikheten att finna förkalkning är mycket liten och nyttan av behandling oklar. För patienter med hög risk över 20 procent är testet i regel överflödigt eftersom behandling ändå rekommenderas oavsett score.

Vem bör genomgå mätning av kalciumscore?

Alla som befinner sig i riskzonen för hjärt- och kärlsjukdom kan överväga kalciumscoremätning, men testet är mest värdefullt för personer i mellangruppen där risken varken är uppenbart låg eller hög. Det handlar ofta om män över 45 år och kvinnor över 55 år med en eller flera riskfaktorer som högt blodtryck, förhöjt LDL-kolesterol, rökning, diabetes eller ärftlighet för hjärtinfarkt. Testet rekommenderas inte rutinmässigt för yngre personer utan kända riskfaktorer, eftersom förekomsten av förkalkning är låg och stråldosen, även om den är liten, ändå bör undvikas i onödan. Kalciumscore är inte ett akut test. Det är ett screeningverktyg som kan genomföras på en öppen mottagning utan förberedelser. Patienten äter och tar sina läkemedel som vanligt, och hela undersökningen tar mindre än 15 minuter. Resultatet finns ofta klart inom någon timme och kan sedan diskuteras med den behandlande läkaren för att lägga upp en individuell plan.

Fördelar och begränsningar med kalciumscore

Den stora fördelen med kalciumscore är att den direkt visualiserar ateroskleros, i stället för att enbart förlita sig på indirekta riskfaktorer som blodtryck och kolesterol. Många patienter som har en förhöjd risk enligt traditionella tabeller visar sig ha en score på noll, vilket innebär att de kan undvika onödig medicinering. Andra patienter som bedömts ha låg risk kan upptäckas ha omfattande förkalkning och därmed få en helt annan behandling än vad som annars skulle ha givits. En annan fördel är att metoden är standardiserad och reproducerbar. Nackdelarna inkluderar att en score på noll inte helt utesluter närvaron av icke-förkalkade, så kallade mjuka plack, som också kan orsaka hjärtinfarkt. Testet säger inget om graden av förträngning i kärlen, bara om mängden kalk. För att bedöma om en specifik förträngning är signifikant krävs andra undersökningar som exempelvis hjärt-CT med kontrast. Stråldosen är låg, cirka 0,5–1,0 mSv, vilket motsvarar ungefär en mammografiundersökning. Den är därför acceptabel från ett riskperspektiv, men man bör ändå inte överanvända testet i onödan.

Sammanfattning av kalciumscoremätningens roll i klinisk praxis

Kalciumscoremätning är ett enkelt, snabbt och validerat verktyg för att bedöma risken för hjärtinfarkt och stroke. Testet bygger på en CT utan kontrast och resulterar i en Agatstonpoäng som korrelerar direkt med mängden ateroskleros i kranskärlen. Genom att dela in poängen i riskkategorier från 0 till över 300 kan läkare och patienter fatta välinformerade beslut om livsstilsförändringar och läkemedelsbehandling. För patienter i mellangruppen med en beräknad risk på 5 till 20 procent har kalciumscore visat sig vara särskilt användbar för att avgöra om statinbehandling är motiverad. Diabetespatienter har en lägre tröskel för behandling vid en score på 10 eller högre. Samtidigt är det viktigt att förstå att testet har begränsningar och att en nollpoäng inte helt utesluter risken för hjärtinfarkt. Kalciumscore ska därför alltid tolkas i sitt sammanhang och vägas samman med patientens helhetsbild. För den som är osäker på sin hjärtrisk kan ett kalciumscoretest vara ett utmärkt första steg för att få en mer precis uppfattning och därmed kunna vidta rätt åtgärder i tid.

Referenser

Asci